La hipótesis clínica de la “sustitución de síntomas”
en el tratamiento psicoterapéutico, según la cual cuando se elimina uno surge
otro, tiene base en la creencia psicodinámica —a veces aceptada por terapeutas
de otras corrientes— de que hay una fuente de energía psíquica interna que se
expresa de distintos modos. Pero ¿ocurre esa manera? Los ingenieros de conducta
sugieren que hay explicaciones alternativas menos hipotéticas. Por ejemplo, se
sabe a través de la investigación en teoría del aprendizaje que las personas
adquirimos repertorios de respuestas para enfrentarnos al ambiente. Estas
respuestas latentes, a su vez, están jerarquizadas respecto a su ocurrencia en
función a una historia de evocación (a través del condicionamiento clásico) y
de reforzamiento (a través del condicionamiento operante). ¿Qué sucede si
mediante el reforzamiento diferencial (por ejemplo, durante una terapia) se
cambia el orden en que la jerarquía está dispuesta? Es obvio que aparecerá la
respuesta de ajuste o de desajuste más cercana en la jerarquía. ¿A este
fenómeno se le puede llamar "sustitución de síntomas"? No es creible
que sea el nombre más conveniente, primero porque no está sustentado en la
misma hipótesis que lo generó; y segundo, porque tampoco tiene los mismos
efectos, ya que la investigación demuestra que las respuestas
"sustitutas" pueden ser tanto
adaptativas (en realidad son la mayoría) como inadaptativas. El fenómeno tiene
más que ver con el proceso llamado "generalización de respuestas", ya
que hay muchas pruebas de que, en contra de lo que predice la "sustitución
de síntomas", los clientes atendidos con terapia conductual frecuentemente
muestran también una mejora en otras conductas aparte de la tratada.
Hasta aquí, he elaborado este texto basándome en la
información expuesta tanto por el citado libro de Kimble como por los de Jack
Sandler y Robert Davidson (Psicopatología: Teoría del Aprendizaje, Investigación y Aplicaciones), y el de Albert Bandura (Principios de Modificación de
Conducta). En adelante, citaré un pasaje del artículo "Sustitución de
síntomas en terapia, ¿mito o realidad?" escrito por el colega Fabián
Maero, de la página académica Psyciencia, quien, siguiendo lo especificado por
la exhaustiva revisión de Warren Tryon: “Whatever happened to symptom substitution?” acerca del punto, realiza una síntesis de algunas
investigaciones relevantes:
·
“Nurnberger
y Hingtgen (1973) llevaron a cabo una extensa revisión bibliográfica en busca
de pruebas de sustitución de síntomas que fuera consecuencia del tratamiento
por desensibilización sistemática de las fobias y los estados de ansiedad,
tratamientos conductuales de la enuresis nocturna, tartamudeo, tics, y la
modificación de las ‘malas costumbres’ (p. 230). Estos autores concluyeron
generosamente que la sustitución de síntomas ocurre raramente. Su generosidad
respecto al ‘raramente’, consistió en contar como ‘sustitución de síntomas’, un
caso en que la ansiedad regresó como resultado de un accidente ocho meses luego
del tratamiento y un caso en donde hubo una recaída en los síntomas que fue
luego tratada exitosamente. También incluyeron algunos casos de tratamiento
quirúrgico de los pacientes con úlcera como prueba de sustitución de síntomas.
Salvando esas excepciones, no pudieron encontrar evidencia alguna de
sustitución de síntomas. También examinaron datos de seguimiento de 2.5 años
para el tratamiento conductual de la enuresis nocturna y no encontraron
evidencia de sustitución de síntomas. Tampoco se encontró evidencia de
sustitución de síntomas para el tratamiento de la tartamudez utilizando un
metrónomo, ni para el tratamiento de los tic, ni para el tratamiento conductual
de los ‘malos hábitos’.”
·
“Speed (1996) trató a 5 hombres y
5 mujeres con síntomas de trastorno de conversión, y trastornos de la marcha,
utilizando terapia de conducta e investigó específicamente sustitución de síntomas.
El funcionamiento normal de la marcha fue restaurado en los 10 pacientes en el
momento del alta. El seguimiento promedio fue de 20 meses y varió entre 7 y 36
meses. Dos pacientes regresaron al uso parcial de silla de ruedas, pero ninguno
de ellos desarrolló un trastorno diferente de ningún tipo”.
·
“Fuchs
(1980) administró desensibilización imaginaria in vivo y asistida por hipnosis
a 71 mujeres con vaginismo, que puede ser considerado psicodinámicamente como
un trastorno de conversión, es decir, dolor físico durante las relaciones
sexuales resultante de un conflicto inconsciente. Se obtuvieron buenos
resultados en 16 de 18 mujeres que recibieron la desensibilización imaginaria y
en 53 de las 54 que recibieron el tratamiento in vivo. El seguimiento de 2 a 5
años no reveló ninguna recaída ni sustitución de síntomas (la falta de
respuesta al tratamiento en las otras mujeres no constituye una prueba de la
sustitución de los síntomas)”.
·
“Wille
(1994) trató 29 niños con enuresis nocturna primaria con el método de alarma
(un tratamiento conductual para enuresis), o con medicación durante 12 semanas
en un estudio a doble ciego con grupo de control. Ambos métodos fueron
claramente eficaces y no fue encontrada ninguna sustitución de síntomas. Wille
y Anveden (1995) informaron de los resultados de pruebas psicológicas para
estos niños enuréticos durante y después de la terapia de conducta, y no se
encontró ningún incremento en la psicopatología posterior al tratamiento”.
Estos son sólo algunos de los datos recopilados
recientemente. Hay muchos otros obtenidos antes de 1970, consignados en las
publicaciones citadas de Kimble, Sandler/Davidson y Bandura. En suma, la
hipótesis de “sustitución de síntomas” no es confirmada por la experiencia;
constituyendo, más bien, en su esencia el indicio de fenómenos distintos cuya
explicación científica tiene asidero en los principios experimentales del
aprendizaje. La supervivencia de esta hipótesis, en realidad, está vinculada al mantenimiento dogmático de creencias puramente teóricas, alejadas de la investigación.
* Este tema se liga a la entrada: "Sobre el tratamiento conductual de la enuresis y la sustitución de síntomas".
* Este tema se liga a la entrada: "Sobre el tratamiento conductual de la enuresis y la sustitución de síntomas".
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