miércoles, 11 de febrero de 2009

SOBRE EL TRATAMIENTO CONDUCTUAL DE LA ENURESIS Y LA “SUSTITUCION DE SÍNTOMAS”

A pesar del tiempo transcurrido y la renuencia de los autores más recientes para abordar este tema, la polémica sobre “sustitución de síntomas adversus tratamiento sintomático” sigue latente en el imaginario popular de muchos profesionales y pre-profesionales de la psicología, determinando sus métodos de evaluación y estrategias de intervención.
Como se sabe, la tesis central del tratamiento psicodinámico para la neurosis es permitir que los contenidos inconscientes reprimidos que causan el síntoma accedan a la conciencia. Si no ocurre eso, cualquier aparente mejora sería engañosa, pues la sedicente “patología” interna volvería a manifestarse con otros síntomas.
Dejando de lado que la persistencia del DSM IV al caracterizar los trastornos psicológicos como “síntomas” favorece el uso de esta metáfora internalista (utilizada también por nuestros colegas “cognitivo-conductuales”), cabe apelar también al “sentido común” como un motivador de conceptos vinculados a dicha tesis. Es muy fácil sucumbir a la tentación de ver las cosas enmarcadas en la contraposición de “esencia tras el fenómeno”.
Un ejemplo: la enuresis nocturna. Se ha sostenido que la incontinencia urinaria no es sólo un trastorno “superficial” de “reflejos condicionados”, sino un síntoma que encubre factores de tipo emocional, como por ejemplo el sentimiento de culpa que acompaña ciertas fantasías masturbatorias inconscientes, o la angustia de micción evitada mediante la regresión a etapas anteriores del desarrollo. Desde esta perspectiva: “Ninguna teoría sobre la enuresis puede ser seriamente considerada si no toma en cuenta el material de las fantasías inconscientes del paciente. Además, ninguna «cura» de la enuresis es aceptable si los historiales clínicos no revelan que el observador ha apreciado la importancia de las sugerencias inconscientes de parte del médico” (*).
Un estudio clásico (Barker, 1973/1978) abordó este problema trabajando con una muestra de 30 niños enuréticos en un diseño comparativo con un grupo control de niños no enuréticos. Se probaron distintos métodos de tratamiento según las hipótesis de que: 1) la relación transferencial terapeuta-paciente determinaba el éxito de la intervención, y 2) ésta, a su vez era efectiva sólo si se trataban los aspectos motivacionales subyacentes.
Al final, ambas hipótesis fueron rechazadas, pues la terapia de condicionamiento resultó ser la más efectiva para producir mejoras en la efectividad urinaria sin necesidad de transferencia, y por otro lado, las evaluaciones de la adaptación emocional no mostraron empeoramiento en las etapas subsiguientes a la estrategia interventora.
¿Cuáles son los procedimientos conductuales más efectivos para tratar la enuresis?
No creo necesario entrar a profundidad en la explicación del problema, sus características y consideraciones farmacológicas, pues hay suficiente información en la red. Para muestra véase (*).
Como es conocido, el más temprano intento tecnológico postulado desde el condicionamiento clásico fue el de Mowrer, a través de su “Pipí-Stop”, un aparato provisto de un sensor eléctrico que se coloca en la cama del niño con el fin de activar un zumbador en el momento en que aquel “moja la cama”, despertándolo e interrumpiendo la secuencia del acto. Este aparato no es difícil de conseguir y se comercializa en la forma de rejillas y pilas de 12 voltios (por ejemplo a través de los distribuidores de TEA Ediciones en todo el mundo), pero es costoso y en muchos casos no cumple con el objetivo final, pues hay recaídas.
Otra posibilidad es el autocontrol de la enuresis, entrenando al niño para que fortalezca su capacidad de control vesical desde 2 hasta 45 minutos, mediante ejercicios de continencia o interrupción de la orina diseñados para el caso. Se lleva un riguroso (auto)registro de la ejecución en una hoja especial donde estén consignados los parámetros pertinentes de tiempo y frecuencia.
Hay otro procedimiento no excluyente del anterior que yo he probado con asiduidad en la terapia y me consta es efectivo además de sencillo: consiste en hacer un reglaje del momento aproximado de la noche en el cual el niño micciona en su cama, hasta establecer una línea base. Luego, durante algunos días los padres deberán despertar unos cinco minutos antes de la hora prevista al infante y llevarlo al retrete para que evacúe, reforzando positivamente su emisión. Así se rompe el circuito y se crea una cadena conductual diferente. Esto también tiene carácter de entrenamiento, con la desventaja evidente de que requiere cierto sacrificio paterno y del propio niño hasta que se produzca el condicionamiento.
Staats recomienda algo parecido que también me consta es muy efectivo: se basa en que el distendimiento de la vejiga que se produce tras algunas horas de sueño es el factor clave de la emisión involuntaria, operando como estímulo desencadenante. Por lo tanto, hay que adelantar la hora en que el niño va a la cama, y antes de que los padres se vayan a dormir deben despertarlo guiándolo hacia el retrete de la misma forma que en el procedimiento anterior. Puesto que el niño ya estuvo durmiendo debe esperarse que su vejiga ya distendida lo estimule a la micción y eso se asocie al acto de despertar.
En los tres últimos procedimientos reseñados la técnica utilizada involucra moldeamiento, pues requiere ir manejando las cosas por aproximación sucesiva y posterior desvanecimiento de estimulación suplementaria (guía de los padres, uso de registros, etc.).
Naturalmente, no todos los casos son iguales. Hay mayor o menor complejidad en el abordaje, y habrá que considerar a veces variables del contexto muy influyentes tales como acontecimientos traumáticos y relaciones familiares desajustadas, así como recursos farmacológicos complementarios... pero esa no es la regla.

Referencia citada


Barker, B. L. (1973/1978). Tratamiento de síntomas y sustitución de síntomas en la enuresis. En B. A. Ashem y E. G. Poser (Comps.). Modificación de conducta en la infancia, vol. 2 Trastornos emocionales (pp. 130-152). Barcelona: Fontanella.

1 comentario:

julio80 dijo...

pasu! primera vez en mi vida que leo esas lineas psicoanalistas sobre la eneuresis! por suerte no segui esa fantasia. La línea base me funciona bastante; combinada con entrenamiento al niño, el mismo que se hace a los que tienen problemas de eyaculación precoz y para acabar el coctel conductual, un buen reforzador fisico y social. El mejor reforzador, es la satisfacción del mismo niño.
Pero hoy no duermo temiendo orinarme, gracias a los psicoanalistas :(