sábado, 12 de enero de 2013

¿Puede Levantarse La Verdadera Terapia Conductual, Por Favor?


En la primera imagen adjunta, extraída de la página online del conocido fotógrafo y psicólogo Michael Fenichel, se ve una de tantas reuniones llevadas a cabo en las convenciones de la American Psychological Association (en este caso 2002), donde los Drs. Arnold Lazarus, Arthur Staats, Judith Beck y Thomas Lynch (en representación de Martha Linehan) comparten mesa. Al fondo está el coordinador Ciryl Franks y en el podio habla Carole Rayburn. Aunque no se ven en la foto, al otro lado de la mesa estaban Albert Ellis y Steven Hayes. Todos terapeutas conductuales de gran renombre, pero de variantes diferentes y con grandes desacuerdos mutuos. El título de la Mesa Redonda fue muy sugerente: “¿Puede levantarse la verdadera terapia conductual, por favor?”.
C. Rayburn, C. Franks, A. Lazarus, A. Staats, J. Beck, T. Lynch
La irónica denominación del evento ofrece un fondo de verdad. Ellis equivale a decir "Terapia Racional Emotiva Conductual", Hayes patrocina la "Terapia de Aceptación y Compromiso", Lazarus rompe lanzas por una "Terapia Multimodal", así como Staats se bate por la "Terapia Paradigmática", Beck pone lo suyo en la "Terapia Cognitiva" y Linehan en la "Terapia Dialéctica Conductual". Y no son todas, faltan varias más. En suma, la tecnología conductual tiene múltiples manifestaciones. Para entender esto, se hace necesario hacer un recorrido por su devenir y significación. 
Se considera, generalmente, que su trayectoria histórica pasa hasta hoy por cuatro etapas:
1) Antecedentes (1896-1938) vinculados a los principios del condicionamiento clásico, con aplicaciones de tipo exposición gradual y estímulo señal (Pavlov, Watson, Cover-Jones).
2) Surgimiento (1938-1958), al amparo de las teorías del aprendizaje, en tres grandes centros de desarrollo: a) EEUU, con la traducción psicoterapéutica conductual de fenómenos psicoanalíticos (Miller), y las investigaciones sobre aplicaciones operantes (Skinner y Lindsey), b) Sudáfrica, con el tratamiento por inhibición recíproca (Wolpe, Lazarus), y c) Inglaterra, con la experimentación clínica en el Hospital Maudsley (Eysenck, Franks).
Joseph Wolpe
3) Consolidación (1958-1970), aplícándose a diferentes áreas de la psicología y desarrollando nuevas técnicas, a la vez que sistematizando el campo de acción (Bandura, Staats, Kanfer, Mischel).
4) Expansión (1970 a la fecha), con énfasis en lo “cognitivo” adoptando tres tendencias: a) “continuista”, que proviene de un desarrollo natural de la etapa de consolidación que desemboca desde el modelo ambientalista de autocontrol en procesos encubiertos presididos por similares principios de condicionamiento que los manifiestos (Cautela, Azrin); b) “rupturista”, que considera la cognición como un terreno separado de la conducta y primordialmente influyente sobre ésta (Mahoney, D’Zurilla, Meichembaum), lo que permite el acercamiento de modelos alternos como el de la reestructuración cognitiva (Beck, Ellis); y c) “interactivo-integrativo” (Kanfer, Goldfried, Staats, Bandura), que adopta criterios de equilibrio parsimonioso y de integración pragmática entre las dos primeras tendencias.
En total, se cree que hay cuatro fuentes primigenias de todas estas variantes: a) la conductista radical, b) la conductista mediacional, c) el aprendizaje social, y d) la conductual-cognitiva (que va desde los modelos tradicionales hasta el extremo de una visión clínica-constructivista). 
Aaron Beck y Albert Ellis
Lo cierto es que la expansión en estas fuentes no se detiene, y se puede decir que dentro de cada una de ellas ha habido más desarrollos tecnológicos, e incluso teóricos, que las enriquecen más que debilitarlas. Buenos ejemplos de ello son, por un lado, las terapias contextualistas (Hayes, Kohlemberg, Linehan) vinculadas al conductismo radical (entre las cuales de alguna manera quizá podría incluirse el análisis contingencial de Ribes), y, por otro, las terapias postracionalistas vinculadas a las opciones cognitivas rupturistas (Guidano, Young, Zafran*). No obstante sus diferencias, puede decirse también que siguen compartiendo, parcialmente, intereses y métodos comunes (algunos de ellos los he reseñado en esta misma página, en la columna izquierda que va titulada “Conductismo”).}
Steven Hayes
A esta diversidad tan grande, difícil de dimensionar en términos simplistas, se debe que los que no leen o han tenido malos maestros en análisis conductual, suelan confundir muchos de los desarrollos actuales de la tecnología behaviorista como absolutamente ajenos o contradictorios a su enfoque, dado que el estereotipo conceptual de “conductismo”, de “terapia conductual” o de “modificación de conducta” que algunas fuentes difunden es muy rígido, limitado y hasta caricaturesco. Esta imagen es propagada incluso por simpatizantes de variantes conductuales o cognitivas rupturistas que, a veces, parecerían haberse “informado” más de “conductismo” a través de lo que dicen los enemigos de éste, que de la historia del paradigma y de su propio manejo teórico y entrenamiento.

APA 2005: N. Azrin, A. Staats, G. Davison, A. Lazarus
La respuesta a la cuestión planteada en la mesa redonda es: “No hay (todavía) una terapia conductual, sino varias”. Lo que hay es una competencia de variantes cuyo único árbitro definitivo será la mayor eficacia en términos de resultados, y, por supuesto, de congruencia con los principios básicos (que no necesariamente pasa por una recategorización teórica). Eso debe tenerse en cuenta para el futuro, si no queremos más confusión y disgregación. 
Por cierto, en 1980 se creó una sociedad conjunta gracias al dinamismo del Dr. Ciryk Franks que, con el tiempo, se terminó llamando Association for Behavioral and Cognitive Therapies.

* El caso de Zafran es particular. Recientemente él ha aclarado que su influencia "cognitiva" fue puramente incidental, ya que siempre se sintió atraido por el psicoanálisis y otras corrientes.

8 comentarios:

Juan Jose Ruiz Sanchez. Psicologo Clinico. Equipo Salud Mental de Ubeda. España dijo...

Y en su opinión que enfoque de los citados es el mas viable en el futuro? . En la mía parece los contextualistas . También en mi experiencia el multimodal. Me explico: Como trabajo en un contexto publico de salud mental con mucha demanda y poco tiempo por persona; suelo usar el enfoque multimodal o la terapia de esquemas de Young (según sea un caso menos o mas cronificado en adultos) y si no evoluciona bien con experiencia previa de "desesperanza creativa" entonces recurro a ACT o a FAP. Que opina usted?.

Juan Jose Ruiz Sanchez. Psicologo Clinico. Equipo Salud Mental de Ubeda. España dijo...

Yo uso la terapia multimodal y la terapia de esquemas como opciones iniciales en personas sin experiencia previa en psicoterapia y la actual o fap en aquellas que fracasan en aquellas o que traen ya una dilatada experiencia desesperanza creativa de soluciones previas. Que opina usted?

William Montgomery Urday dijo...

Estimado Juan Jose, gracias por el comentario. Salvando el asunto de que no soy quien pueda calificar la labor profesional de otros colegas -menos de quien, como Ud. es extremadamente informado y competente, y nos ha brindado muy buenas revisiones actuales de lo que son las terapias-; si me pide mi opinión, le diré que tengo buen concepto de cualquier terapia que esté en el rango del continuo conductual-cognitivo e incluso constructivista-clínico. De hecho, las más novedosas no las practico porque tengo una formación "tradicional" en TC (en vivo y en fantasía); pero sí las enseño (y promociono) lo mejor que puedo a mis alumnos.
Lo que sí me preocupa a nivel académico es que, en la legítima inquietud o apresuramiento de producir tecnología efectiva, muchos de estos procedimientos no se entronquen como debe ser para permitir, en un plazo razonable, integrar sus aportes en una estructura teórica coherente con los principios del análisis conductual (entendiendo el asunto en el sentido "continuista" no de manera rígida, sino de acuerdo con lo que Staats denomina "marco de referencia"). llevando a confusiones que no convienen al desarrollo del enfoque.
Saludos.

Juan José Ruiz Sánchez dijo...

Estimado W.Montgomery:
Gracias por su detallada respuesta. El problema que observo es que precisamente la teoria conductual y los modelos conductistas son de hecho muy diversos y lo que cada uno entiende por "analisis conductual" difiere entre si.Quizás los modelos mas coherentes son aquellos que no plantean un marco dualista "mente-cuerpo"(o sea los cogntivos-conductuales) y que según Marino Perez se situan en el conductismo metodológio. Desde esta optica (que es cuestionable) los modelos mas "coherentes" con el conductismo son los radicales, que además del skinneriano, abarca a otros (Staast, Ardila, Hayes etc). De hecho los mayores desarrollos actuales estan en esta línea(ACT,FAP, Activación conductual, DBT etc); aunque como dije tambien la linea dualista hubo
desarrollos sobretodo en los años 90 (terapias constructivistas de de Guidano, Mahoney, Gonsalves, y nuevas terapias cognitivas como la de Young y Safran-Segal y aún hoy las cognitivas basadas en mindfullnes). Es decir estamos en una diversidad "in crescendo" donde no veo visos de "unión" por ningún lado. Y esto si que mereceria por si solo un analisis funcional y/o hasta una explicación constructivista-social, según se mire.

William Montgomery Urday dijo...

Estimulante la reflexión. Este tema da para mucho.
Ciertamente en general no hay unión entre las distintas variantes, y, añadiría, tampoco deseos de construirla. Las razones que veo para eso exceden con mucho el marco académico-científico, entrando -creo- por el lado "comercial" (¿ley del refuerzo?): En muchas de las formulaciones que "disimulan" su origen o metodología conductual esenciales, el posicionamiento en el mercado parece ser lo que manda en sus creadores (por lo demás, en su mayoría gente con poco interés teórico y epistémico), prefiriendo alinearse con lo que "pide" el común después de décadas de descrédito ideológico conductista y prestigio posmoderno.
Esa alineación es, por supuesto, calurosamente aplaudida y apoyada por sectores ajenos al ámbito conductual, recibiendo "con puente de plata" cualquier desarrollo empírico-experimental en proceso que parezca ambígüo, como es el caso de la EMDR, el biofeedback, el mindfulness, la terapia relacional, la visualización, la psicoinmunoendocrinología, los esquemas, el modelo bioinformacional, la desensibilización mediante realidad virtual, etc.
Paradójicamente, también contribuye a ese alejamiento del ámbito conductual y acercamiento a orientaciones ajenas, el sectarismo imperante en variantes radicales que cuadriculan su concepción de "conductismo" en el exclusivo postulado "anti-dualista" (confundiendo "estudio de la mente" con "mentalismo") y en la adherencia rígida a principios positivistas e inductivos a rajatabla.
En fin, el problema es complejo y quizá hay más razones para esto. De cualquier forma, creo que hay que seguir manteniendo el hilo conductor entre los diversos "conductismos" (reivindico que no hay que tenerle miedo a la palabra ni circunscribirla a una variante en particular, ni temerle a la mezcla con otras manteniendo un perfil básico), en aras de su parentesco metodológico. Ese es el objetivo de modestas prédicas como la de este edublog.

William Montgomery Urday dijo...

Respondiendo la pregunta mi estimado amigo, acerca del "contexto publico de salud mental con mucha demanda y poco tiempo por persona; suelo usar el enfoque multimodal o la terapia de esquemas de Young, etc.", ME PARECE MAGNÍFICO. Es importante disponer de procedimientos flexibles pero eficaces como los que mencionas en un contexto que, efectivamente, es terriblemente parametrado por necesidad (entiendo que por "Terapia multimodal" harás alusión a las técnicas sugeridas por Lazarus en su obra tan conocida. De Young conozco sólo "Reinventa tu Vida").
Aquí les dan a nuestros psicólogos de los servicios de salud por lo general un tiempo de 25' de atención por persona, lo que a muchos les lleva a utilizar "placebos" como "Flores de Bach" o algún otro disparate curanderil, para poder "torear" los casos en tan escaso tiempo.

Juan José Ruiz Sánchez dijo...

Gracias de nuevo estimado colega. Efectivamente suelo dispones de unos 30 minutos por cliente (menos de los 45 minutos o 1 hora que dicen en los manuales); con unos 9 clientes por dia lista de espera de 1 a 2 meses de media para nuevos casos, y dos clientes nuevos por dia (mas las 7 revisiones); es decir el "contexto" público difiere demasiao de los manuales al uso. Menos mal que dispongo de varios espacios de terapia grupal semanal, donde se mezclan clientes uy variopintos (desde los etiquetados de tno. bipolar a las distimias y los tno.adaptativos); gupos en los que uso un enfoque de aceptación y compromiso general un tanto sui geeris. Es decir no dispongo de demasiado tiempo para analisis funcionales (aunque a veces enseño al grupo a como usarlo en sus propios problemas desde sencillos registros a-b-c, hasta temas de la fusion cognitiva, la evitacion experiencial metaforas y ejercicios experienciales...y la verdad es que los resultados son positivos en mayor porcentaje que negativos; lo que para este contexto no me quejo. Si la terapia multimodal es la de Lazarus (suelo usar mucho el rastreo y los perfiles multimodales de 2º orden) como herramienta en la media hora o como tarea entre sesiones.
Algo que no suelo ver en casi ningún manual de terapia o psicoterapia , y me da igual de que modelosea, es la referencia al contexto de trabajo del terapeuta, el tiempo que dispone por cliente, los clientes que atiende en una jornada, como se organiza su servicio, etc. Creo que trasladar terapias de un contexto a otro a veces no es viable. !Y esto es una carencia evidente en el 99% de las publicaciones de psicoterapia. ¿Acaso es lo mismo la practica privada o subvencionada pongamos por un centro de investigacion que se dedica a los problemas X que la practica pública donde atiendes si o si a todo lo que te llega (adultos, niños, informes juridicos,rastornos graves, trastornos leves, etc). Pues va a ser que no. Además la psicologización creciente de problemas de toda la vida,ahora también se convierten en demanda, y mas en un contexto de atencion universal y pública.
Siguiendo una reflexión de Lazarus: ¿Existe algún terapeuta que maneje los 400 tipos de problemas-etiquetados en los DSM? (aún trasladándolos a lenguaje conductual) y mas aún ,en un contexto de alta demanda y poco tiempo. Mi experiencia me dice que lo público, con sus carencias, es una prueba de fuego para las diversas terapias y suele servir para crivar el grano de la paja.

William Montgomery Urday dijo...

Respecto al trabajo del terapeuta propiamente dicho en distintas situaciones clínicas, incluso informales, hay buena info (no total) en el Capítulo 1 de "Terapia psicológica: Casos prácticos" (de J. Espada, J. Olivares y F. Mendez, ed. 2010, Madrid: Pirámide), que es un artículo de la Dra. Aurora Gavino titulado "Habilidades del terapeuta".
Sin duda que no hay "todólogos" que manejen todos los problemas, y menos que sean expertos en todas las técnicas, ni que tengan tiempo para tratar tantos casos, por eso es peligrosa la audacia de algunos colegas que ponen avisos en las guías telefónicas y en otros medios, donde anuncian sus servicios en una extensísima gama de temas.
En mi caso he tenido oportunidad de trabajar tanto en un contexto público (consultorio abierto de mi universidad, aunque sin las presiones extremas de un servicio de salud), como privadamente. Creo que cada uno tiene sus particularidades. Prefiero la práctica privada, porque da cierto espacio para revisar concienzudamente, planificar y aplicar con paciencia lo que se puede hacer (o evitar hacer) en cada caso, pero posiblemente la experiencia específica en el centro de trabajo que tiene cada profesional define sus preferencias.