sábado, 7 de diciembre de 2013

El Mito de la Sustitución de Síntomas

Ciertamente, como Gregory Kimble advertía a principios de los 60s en “Condicionamiento y Aprendizaje”, hay varias similitudes entre los enfoques básicos psicoanalítico y conductual. Ambos parten de la suposición de que parte del comportamiento humano está determinado por circunstancias pasadas, igualmente el Principio del Placer freudiano y la Ley del Efecto muestran un parecido fundamental, y ciertos procesos psicodinámicos pueden representarse a través de los modelos experimentales de conflicto, de frustración-agresión y de trauma-castigo. Sin embargo, el asunto de la sustitución de síntomas no es una de las nociones compartidas ni siquiera como metáfora.
La hipótesis clínica de la “sustitución de síntomas” en el tratamiento psicoterapéutico, según la cual cuando se elimina uno surge otro, tiene base en la creencia psicodinámica —a veces aceptada por terapeutas de otras corrientes— de que hay una fuente de energía psíquica interna que se expresa de distintos modos. Pero ¿ocurre esa manera? Los ingenieros de conducta sugieren que hay explicaciones alternativas menos hipotéticas. Por ejemplo, se sabe a través de la investigación en teoría del aprendizaje que las personas adquirimos repertorios de respuestas para enfrentarnos al ambiente. Estas respuestas latentes, a su vez, están jerarquizadas respecto a su ocurrencia en función a una historia de evocación (a través del condicionamiento clásico) y de reforzamiento (a través del condicionamiento operante). ¿Qué sucede si mediante el reforzamiento diferencial (por ejemplo, durante una terapia) se cambia el orden en que la jerarquía está dispuesta? Es obvio que aparecerá la respuesta de ajuste o de desajuste más cercana en la jerarquía. ¿A este fenómeno se le puede llamar "sustitución de síntomas"? No es creible que sea el nombre más conveniente, primero porque no está sustentado en la misma hipótesis que lo generó; y segundo, porque tampoco tiene los mismos efectos, ya que la investigación demuestra que las respuestas "sustitutas" pueden ser  tanto adaptativas (en realidad son la mayoría) como inadaptativas. El fenómeno tiene más que ver con el proceso llamado "generalización de respuestas", ya que hay muchas pruebas de que, en contra de lo que predice la "sustitución de síntomas", los clientes atendidos con terapia conductual frecuentemente muestran también una mejora en otras conductas aparte de la tratada.
Hasta aquí, he elaborado este texto basándome en la información expuesta tanto por el citado libro de Kimble como por los de Jack Sandler y Robert Davidson (Psicopatología: Teoría del Aprendizaje, Investigación y Aplicaciones), y el de Albert Bandura (Principios de Modificación de Conducta). En adelante, citaré un pasaje del artículo "Sustitución de síntomas en terapia, ¿mito o realidad?" escrito por el colega Fabián Maero, de la página académica Psyciencia, quien, siguiendo lo especificado por la exhaustiva revisión de Warren Tryon: “Whatever happened to symptom substitution?” acerca del punto, realiza una síntesis de algunas investigaciones relevantes:
·         “Nurnberger y Hingtgen (1973) llevaron a cabo una extensa revisión bibliográfica en busca de pruebas de sustitución de síntomas que fuera consecuencia del tratamiento por desensibilización sistemática de las fobias y los estados de ansiedad, tratamientos conductuales de la enuresis nocturna, tartamudeo, tics, y la modificación de las ‘malas costumbres’ (p. 230). Estos autores concluyeron generosamente que la sustitución de síntomas ocurre raramente. Su generosidad respecto al ‘raramente’, consistió en contar como ‘sustitución de síntomas’, un caso en que la ansiedad regresó como resultado de un accidente ocho meses luego del tratamiento y un caso en donde hubo una recaída en los síntomas que fue luego tratada exitosamente. También incluyeron algunos casos de tratamiento quirúrgico de los pacientes con úlcera como prueba de sustitución de síntomas. Salvando esas excepciones, no pudieron encontrar evidencia alguna de sustitución de síntomas. También examinaron datos de seguimiento de 2.5 años para el tratamiento conductual de la enuresis nocturna y no encontraron evidencia de sustitución de síntomas. Tampoco se encontró evidencia de sustitución de síntomas para el tratamiento de la tartamudez utilizando un metrónomo, ni para el tratamiento de los tic, ni para el tratamiento conductual de los ‘malos hábitos’.”
·         “Speed ​​(1996) trató a 5 hombres y 5 mujeres con síntomas de trastorno de conversión, y trastornos de la marcha, utilizando terapia de conducta e investigó específicamente sustitución de síntomas. El funcionamiento normal de la marcha fue restaurado en los 10 pacientes en el momento del alta. El seguimiento promedio fue de 20 meses y varió entre 7 y 36 meses. Dos pacientes regresaron al uso parcial de silla de ruedas, pero ninguno de ellos desarrolló un trastorno diferente de ningún tipo”.
·         “Fuchs (1980) administró desensibilización imaginaria in vivo y asistida por hipnosis a 71 mujeres con vaginismo, que puede ser considerado psicodinámicamente como un trastorno de conversión, es decir, dolor físico durante las relaciones sexuales resultante de un conflicto inconsciente. Se obtuvieron buenos resultados en 16 de 18 mujeres que recibieron la desensibilización imaginaria y en 53 de las 54 que recibieron el tratamiento in vivo. El seguimiento de 2 a 5 años no reveló ninguna recaída ni sustitución de síntomas (la falta de respuesta al tratamiento en las otras mujeres no constituye una prueba de la sustitución de los síntomas)”.
·         “Wille (1994) trató 29 niños con enuresis nocturna primaria con el método de alarma (un tratamiento conductual para enuresis), o con medicación durante 12 semanas en un estudio a doble ciego con grupo de control. Ambos métodos fueron claramente eficaces y no fue encontrada ninguna sustitución de síntomas. Wille y Anveden (1995) informaron de los resultados de pruebas psicológicas para estos niños enuréticos durante y después de la terapia de conducta, y no se encontró ningún incremento en la psicopatología posterior al tratamiento”.
    Estos son sólo algunos de los datos recopilados recientemente. Hay muchos otros obtenidos antes de 1970, consignados en las publicaciones citadas de Kimble, Sandler/Davidson y Bandura. En suma, la hipótesis de “sustitución de síntomas” no es confirmada por la experiencia; constituyendo, más bien, en su esencia el indicio de fenómenos distintos cuya explicación científica tiene asidero en los principios experimentales del aprendizaje. La supervivencia de esta hipótesis, en realidad, está vinculada al mantenimiento dogmático de creencias puramente teóricas, alejadas de la investigación.

* Este tema se liga a la entrada: "Sobre el tratamiento conductual de la enuresis y la sustitución de síntomas".

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